Страховое возмещение
за отказ в госпитализации по ДМС

Автор: К.Бижев

Рассмотрим ситуацию, когда застрахованному лицу по договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховая предлагает медуслуги по госпитализации в рамках ОМС.
После ознакомления с примером из нашей адвокатской практики будет ясно, как такое возможно, какие могут быть последствия для застрахованного, и как получить страховое возмещение за отказ в госпитализации по договору ДМС.

Госпошлина: освобождены от уплаты государственной пошлины, в соответствии с п. 2 ст. 333.36 НК РФ

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании убытков (страхового возмещения), штрафа и компенсации вреда

09.12.2013 между ФИО-1 и страховой организацией заключен с ответчиком договор Добровольного медицинского страхования «Доктор».
Срок действия Договора с 00 час. 00 мин. 29.12.2013 г. по. 24 час. 00 мин. 28.12.2014 г.
В соответствии с п.8 Договора ДМС, согласно которого «при неуплате страховой премии в срок договор считается не вступившим в силу», 11.12.2013 г. в качестве страховой премии в пользу страховой организации им уплачена сумма в размере 288 480 (Двухсот восьмидесяти восьми тысяч четырехсот восьмидесяти) рублей, что подтверждает квитанция на получение страховой премии. Таким образом, на дату начала действия договора 29.12.2013 года страховая сумма была оплачена полностью, договор ДМС вступил в силу и, с указанной даты, у Страховщика возникли обязанности по защите интересов застрахованных физических лиц. Действие Договора ДМС от 09.12.2013 г. распространялось на шесть застрахованных лиц.
В список застрахованных лиц по указанному Договору ДМС входила ФИО-2, 02.02.2001 года рождения, которой Страховщик обязался оказать услуги по программам 26, 35, 532.
Страховая программа №35 к Договору добровольного медицинского страхования предусматривает вид обслуживания «стационар Экстренный».
П.12 Договора ДМС, устанавливалась франшиза, по риску «стационар экстренный», согласно которой страховыми признавались случаи, наступившие не ранее, чем через 30 календарных дней с даты вступления договора в силу, то есть с 29 января 2014 года.

23.02.2014 г. у застрахованного по ДМС ФИО-2 ухудшилось состояние здоровья, повысилась температура В рамках программы №26 из медицинской клиники для ФИО-2 на дом был вызван врач – педиатр для проведения первичного осмотра. При осмотре ребенка врачом было установлено заболевание и рекомендована консультация у отоларинголога. После осмотра ФИО-2 и проведения совместных консультаций, врачом – отоларингологом медицинской клиники был поставлен диагноз – «лакунарная ангина». Рекомендовано проведение гипотермической терапии. Состояние ребенка оценивалось, как состояние средней тяжести.
Проведение гипотермической терапии не помогло, ближе к вечеру 24.02.2014 г., состояние ФИО-2 резко ухудшилось, температура поднялась до сорока градусов. Появились сильные боли в животе. На фоне выраженного болевого синдрома и высокой температуры появилась рвота.
25.02.2014 г. примерно в 01 час. 00 мин., в соответствии со страховой программой № 26 («Доктор» для детей) в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. было принято решение вызвать скорую помощь через диспетчерскую службу страховой организации.
В последующем, диспетчером Страховщика, согласно карты вызова скорой медицинской помощи, вызов был передан бригаде скорой помощи.
Прибывшие врачи бригады скорой медицинской помощи (врач ФИО) поставили диагноз – «острый аппендицит», «лакунарная ангина». Примерно в 2 ч. 30 мин. Врач скорой помощи связался с диспетчерской службой Страховщика для согласования места госпитализации Застрахованной, учитывая ее состояние и условия Договора ДМС, поскольку была рекомендована немедленная госпитализация и проведение срочной операции по удалению аппендицита и купирования острых болевых ощущений.

Врач бригады скорой медицинской помощи позвонил в диспетчерскую службу страховой организации и настаивал на госпитализации ребенка в хирургическое отделение медицинского учреждения. Однако от диспетчера Страховщика был получен отказ и сообщено, что ни одна из больниц не подтвердили готовность принять ФИО-2. Диспетчер сослался на то, что отказано в связи с наличием у ребенка признаков острой респираторной вирусной инфекции и на основании п.7.4.4 Правил предложил организовать экстренную медицинскую помощь с привлечением муниципальной медицины( то есть в муниципальную больницу с инфекционным отделением в Московской области).
В дальнейшем разговор с диспетчером вела ФИО-3– мать ребенка. Поскольку ребенку требовалась срочная операция, а также с учетом дальности поездки, она попросила у диспетчера уточнить наличие в больнице хирургического отделения, однако диспетчер сообщил ФИО-3., что знает о наличии в больнице инфекционного отделения, а информацию о наличии в нем хирургического отделения он давать не будет и не обязан.
Пока решался вопрос о госпитализации, состояние ребенка ухудшалось, в течение двух часов врачами скорой помощи оказывалась всевозможная медицинская помощь, но по объективным показателям ФИО-2 требовалась помощь врача – хирурга и оперативное вмешательство.
В связи со сложившейся ситуацией, по согласованию с врачами скорой медицинской помощи было принято решение госпитализировать ФИО-2 в детскую клинику, так как от указанной организации было получено разрешение на госпитализацию ребенка в хирургическое отделение вне зависимости от наличия у ФИО-2 признаков ОРВИ.
Транспортировка застрахованного лица в детскую клинику происходила бригадой скорой медицинской помощи, которая была вызвана в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. По приезду в указанную клинику, ребенок был госпитализирован в стационар с диагнозом «острый аппендицит», «криптогенный аппендицит», «вторичный аппендицит», «герпетическая инфекция» и принято решение о проведении экстренной операции.
Сразу после поступления в клинику ФИО-2 была проведена срочная операция.

Согласно п.3.1 Правил медицинского страхования граждан «Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования и согласованных со страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор страхования».

В рамках страховой программы № 35 к Договору ДМС, действие которой распространялось на ФИО-2, экстренными признаются случаи острого ухудшения состояния здоровья застрахованного. По данной программе должны были быть оказаны услуги по консультации специалистами, оперативные вмешательства.
Действия диспетчера Страховщика по помещению Застрахованного лица в стационар в соответствии с условиями договора ДМС свидетельствуют о том, что 25 февраля 2014 года по данному договору страхования наступил страховой случай, о чем Страховщик узнал и согласился с этим в этот же день, и, в соответствии с п.2 ст.961 ГК РФ Страховщик, по основанию нарушения Застрахованным лицом сроков по уведомлению Страховщика о наступлении страхового случая и невыполнения им п.8.8.2 Правил, не может освобождаться от выплаты страхового возмещения.

Указанная позиция изложена в п.29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27 июня 2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан".

Согласно п. 2.1 Правил медицинского страхования граждан «Объектом страхования является имущественный интерес застрахованного, связанный с затратами на оказание ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая».
В рамках Договора на оказание платной медицинской помощи, заключенного с медклиникой в отношении ФИО-2, за оказанные медицинские услуги оплачена сумма в размере 317035,59 рублей, что подтверждается соответствующим чеком и договором (копии прилагаются). Указанная сумма была внесена в качестве предоплаты.

Согласно ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
На основании ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком. Медицинские учреждения по договорам с уполномоченной страховой организацией оказывают услуги гражданам по реализации их прав на медицинскую помощь в рамках страховой программы ДМС. Эти договоры относятся к категории договоров в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), где в качестве выгодоприобретателя выступает гражданин, имеющий право на получение медицинской помощи, которому медицинское учреждение (должник) должно произвести исполнение.
Договор ДМС от 09.12.2013 г. заключен на основании Правил медицинского страхования граждан. Согласно п.п. 9.3.3. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик обязан организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии со страховой программой.
В соответствии с п. 9.4.6. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика.
В соответствии со ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 Гражданского кодекса РФ).

Между тем, Ответчик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств по договору ДМС, что следует из следующих фактов:
Во-первых, Страховщиком не было гарантировано наличие в предлагаемом им муниципальном медицинском учреждении хирургического отделения, чем в случае его отсутствия ставилась под угрозу жизнь застрахованного лица ФИО-2,
Во-вторых, поскольку требовалась срочная безотлагательная операция Застрахованному лицу, предложение направить его в муниципальное медицинское учреждение означало отказ Страховщика от условий договора, так как услуга оказывалась бы не специалистами лечебных учреждений, сотрудничающих с Страховщиком и имеющих высококвалифицированных врачей, аппаратуру и медтехнику высочайшего уровня, на что рассчитывал Страхователь при заключении договора добровольного медицинского страхования.
В третьих, действия Страховщика не охватываются п.9.4.6 Приложения к договору ДМС от 09.12.2013 г., согласно которого «страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика», так как в муниципальном медицинском учреждении услуга оказывалась бы не на основании договора со Страховщиком, а на основании медицинского полиса Застрахованного (ОМС). Кроме этого (поскольку туда не приглашались высококлассные врачи из мед учреждений, сотрудничающих с Страховщиком) отсутствовала гарантия предоставления качественных услуг в соответствии с условиями договора и вытекающих из требований ФЗ «О защите прав потребителей».

Согласно п. 10.7 Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., «не является страховым случаем и страховщик не оплачивает расходы на медицинские и иные услуги, оказанные застрахованному лицу, если медицинские услуги оказаны застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования и не согласованных со страховщиком».
Однако, Страховщик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств, что послужило причиной обращения застрахованного лица в стороннюю клинику для проведения операции на платной основе.

28 октября 2014 г. в адрес Страховщика была направлена письменная претензия, в которой содержалось требование о возмещении расходов по оказанию платных медицинских услуг.
31 октября 2014 г. ответчиком получено указанное претензионное письмо, однако, указанные требования ответчиком проигнорированы. До настоящего времени страховая организация не предприняла каких – либо действий для урегулирования сложившейся ситуации.

На основании ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», объектами имущественного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
Согласно п. 1, 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно ст.15 ГК РФ, «лицо, права которого было нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере».
Учитывая, что необходимая операция входила в перечень оплачиваемых страховой организацией медицинских услуг при наступлении страхового случая, и что страховая премия по договору ограничена 400000 рублей, то расходы по оплате стоимости операции в размере 317035,59 рублей, являются убытками и подлежат возмещению за счет страховщика.

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами, то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон «О защите прав потребителей» применяется в части, не урегулированной специальными законами.
С учетом положений статьи 39 Закона РФ «О защите прав потребителей», к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием гражданина, последствия нарушения условий которых не подпадают под действие главы III Закона, должны применяться общие положения Закона о защите прав потребителей, в том числе об ответственности за нарушение прав потребителей (статья 13), о компенсации морального вреда (статья 15).
В соответствии с п.6 ст.13 ФЗ «О защите прав потребителей» Страховщик обязан уплатить Застрахованному лицу за несоблюдение требований потребителя штраф в размере 50 % от взыскиваемой суммы, что составляет 158 517,79 рублей.
В силу ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», из которой следует, что моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

На протяжении длительного времени, пока ответчик необоснованно отказывал в госпитализации ребенка, ФИО-2 пришлось терпеть невыносимую боль. В сложившейся ситуации застрахованному лицу были причинены значительные неудобства и нравственные страдания, выраженные в нервных переживаниях, длительных болевых ощущениях. Также следует учитывать, что угроза жизни ФИО-2 являлась реальной.
Кроме этого, оказавшись в ситуации, когда Страховщик отказался от исполнения договора в одностороннем порядке, Застрахованное лицо вынуждено было начать осуществлять самостоятельный поиск медицинского учреждения с гарантированным качеством предоставления услуг, что также занимало время и угрожало жизни ФИО-2.
С учетом характера причиненных потерпевшему нравственных страданий, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, требований разумности и справедливости, компенсацию причиненного морального вреда я оцениваю в 200000 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 15, 309, 961, 963, 964 ГК РФ, ст.13, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Приложением № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г.,

ПРОШУ:

Взыскать с ответчика в пользу Застрахованного лица ФИО-2 убытки (страховое возмещение) в размере 317035,59 рублей, штраф в размере 158517,79 рублей, в качестве компенсации морального вреда 200000 рублей, всего 675553,38 рублей.

Приложение:

1. Копия искового заявления с приложениями – 1 экз.
2. Копия договора страхования и приложений – 1 экз.
3. Копия квитанции об оплате страховки и почтовых квитанций – 1 экз.
4. Копия Правил медицинского страхования-1 экз.
5. Копия Условий предоставления мед услуг – 1 экз.
6. Копия Страховой программы №35-1 экз.
7. Копия выписного эпикриза -1 экз.
8. Копия счета на госпитализацию-1 экз.
9. Копия счета на оплату-1 экз.
10. Копия Претензии от 22.10.2015 года-1экз.
11. Копия претензии от 21.08.2015 года- 1 экз.
12. Копия письма Службы по защите прав потребителей финансовых услуг и миноритарных акционеров
      от 23.12.2014 года-1 экз.
13. Копия доверенности на представителя-1 экз.